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15 de abril de 2024INFORME DE CASO
Neumoperitoneo en un neonato pretérmino de muy bajo peso
Pneumoperitoneum in a preterm newborn with very low birth weight
MSc. Dra. Ana Miriam Clemades Méndez1, Dr. Abel Armenteros García2
1Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
2Hospital Pediátrico "José Luis Miranda", Santa Clara
RESUMEN
Se presenta un neonato pretérmino, con peso al nacimiento inferior a 1500g que, después de los primeros nueve días de vida, comenzó con síntomas de intolerancia de la vía digestiva y distensión abdominal; se diagnosticó neumoperitoneo y se realizó una intervención quirúrgica temprana. Se consultó bibliografía actualizada. El neonato evolucionó satisfactoriamente.
Palabras clave: prematuro, neumoperitoneo
ABSTRACT
It is reported the case of a preterm neonate with a birth weight of less than 1500g who after the first nine days of life began with symptoms of intolerance of the digestive tract and abdominal distension. Pneumoperitoneum was diagnosed and the neonate underwent early surgery. Updated bibliography was consulted. The infant progressed satisfactorily.
Key words: premature, pneumoperitoneum
El neumoperitoneo es una condición infrecuente en el período neonatal y su etiología es
poco entendida aún; se caracteriza por la presencia de aire en la cavidad
peritoneal.1
A finales del siglo XX comenzaron a emerger informes sobre neumoperitoneo por
perforación intestinal focal, sin asociación con la enterocolitis necrotizante (ECN) de la prematuridad.
El término perforación intestinal espontánea también se ha utilizado para describir esta
lesión, que ocurre en recién nacidos prematuros que reciben alimentación enteral
mínima.2 El neumoperitoneo puede ser observado en la radiografía de abdomen simple, en la que
la mayoría de las veces constituye un "hallazgo
radiológico".3 Una vez evidenciado este
signo, constituye una emergencia médico-quirúrgica y se presenta la necesidad de una
eventual resolución quirúrgica.4
Se presenta un caso clínico que debuta con un neumoperitoneo; se revisa la
interpretación clínica que debe darse a este signo de acuerdo a la literatura actual.
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Recién nacido masculino, hijo de madre de 25 años, con antecedentes de serología no
reactiva, grupo O positivo, tres gestaciones y dos abortos, con adecuado control prenatal, que nació
a las 30 semanas producto de un parto distócico por cesárea como consecuencia de
preeclampsia con signos de agravamiento materno, con bolsa rota al nacer y líquido amniótico claro. Se
le otorgó un Apgar de 8/9, el peso fue de 1236g, la talla de 36cm, la circunferencia cefálica y
la torácica de 28 y 24cm, respectivamente, y una valoración nutricional entre 10 y 25
percentil. Fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por tratarse de un neonato
de peso inferior a 1500g, con dificultad respiratoria dada por quejido y tiraje intercostal,
motivo por el que se colocó en ventilación mecánica no invasiva: presión positiva continua en
vía aérea nasal durante 20 horas. Posteriormente se produjo un deterioro del estado clínico
del neonato y se procedió a ventilarlo en la modalidad invasiva; al cumplir las 48 horas de
vida fue destetado.
En los primeros nueve días de vida presentó, como alteraciones asociadas:
insuficiencia respiratoria aguda, íctero fisiológico agravado por la prematuridad, hiperglucemia,
persistencia del conducto arterioso y anemia muy precoz del pretérmino. Se le realizaron
exámenes complementarios:
- hemocultivos y cultivos de secreción endotraqueal: sin crecimiento bacteriano,
respectivamente
- ultrasonidos transfontanelares seriados, con los sistemas ventriculares normales
Se utilizaron varios esquemas de terapia antimicrobiana. Después de una óptima
tolerancia de la vía digestiva el neonato comenzó con residuos alimentarios mayores de cinco
mililitros y se suspendió la alimentación enteral. En la exploración el abdomen se observó
distendido, blando y depresible, no visceromegalias ni signos de irritación peritoneal, con ruidos
hidroaéreos disminuidos. Se solicitó una radiografía de abdomen simple, vista antero-posterior de
pie, que reveló una línea radiotransparente que bordeaba la cara abdominal del diafragma
en forma de campana (figura 1) en relación con el neumoperitoneo.
Conducta:
Se interconsultó con el Especialista en Cirugía del Hospital Pediátrico "José Luis Miranda"
y, en colectivo, se decidió -oportunamente-, como indicación absoluta, el tratamiento
quirúrgico en las próximas horas (laparotomía exploradora).
Se realizó una incisión transversa supraumbilical derecha (figura 2) y se procedió a la
revisión del colon y el estómago, sin precisar el sitio de la perforación.
La evisceración del intestino delgado permitió localizar la perforación ileal a más de 20cm
de la válvula ileocecal. Se realizaron la resección intestinal y la anastomosis
término-terminal en dos planos. No existían signos macroscópicos de enterocolitis necrotizante evidente.
En el postoperatorio se instauró un tratamiento conservador, con descompresión
nasogástrica y dieta absoluta.
La evolución posterior a la intervención fue favorable (figura 3) y alcanzó una notable
recuperación del peso, lo que permitió su egreso con un peso de 2600g a los 72 días de
vida. Actualmente (enero, 2013) se mantiene con un desarrollo psicomotor normal, con
estrecho seguimiento por su área de salud.
COMENTARIO FINAL
La presencia de gas en la cavidad peritoneal es un signo infrecuente y el mecanismo de
cómo este fenómeno se produce no ha sido del todo
aclarado.1 No se conoce su causa exacta y,
en ocasiones, puede ser una complicación de la enterocolitis necrotizante, enfermedad
que afecta típicamente a prematuros del grupo de los menores de
1500g;5,6 pero que, en este neonato, quedó descartada. Existen estudios que señalan un predominio del sexo
femenino1 y el neonato es masculino; algunos autores han publicado casos de neonatos a término
que desarrollaron neumoperitoneo, algo con lo que este trabajo no coincide, pues se trata de
un pretérmino de muy bajo peso al
nacer.1,2
El 90% de los casos de neumoperitoneo presentan perforación de víscera
hueca,3,5 lo que induce, en muchas ocasiones, a identificar el hallazgo clínico de aire en la cavidad
peritoneal con una víscera perforada.6,7
El neumoperitoneo es la imagen aérea anormal más habitual en la exploración radiológica
de pacientes con perforación
espontánea,6-8 lo que coincide con este trabajo. La radiografía
de abdomen simple detecta más de dos tercios de los pacientes con neumoperitoneo, aunque
la tomografía axial computadorizada es el mejor examen para su diagnóstico pues
distingue, con gran sensibilidad, la presencia de aire en el espesor de la pared intestinal o fuera del
tubo digestivo.9,10
En este caso se escogió el tratamiento quirúrgico porque en los pretérminos, con un peso
al nacimiento menor de 1500g y presencia de neumoperitoneo, esta es la conducta
absoluta. Actualmente se aconseja que si la probabilidad de perforación intestinal es alta debe
realizarse laparotomía.3,5,7,9 Los datos de los autores sugieren que la resección y la
anastomosis primaria tienen una mejor evolución cuando se compara con la técnica de doble ileostomía
en las perforaciones intestinales que informan una alta morbilidad y
mortalidad;7,11 si el recién nacido sobrevive, la mayoría continúa su crecimiento y su desarrollo
normalmente,2,6,11,12 tal como ocurrió en este neonato.
Existe una relación visible entre el bajo peso al nacer, la prematuridad y el desarrollo
de neumoperitoneo sin ECN. La interpretación de los hallazgos radiológicos, la evolución
clínica y los exámenes de laboratorio determinarán la gravedad del cuadro y la necesidad de
requerir una exploración quirúrgica precoz en los casos en que se sospeche neumoperitoneo.
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Recibido: 30-1-13
Aprobado: 19-4-13
Ana Miriam Clemades Méndez. Hospital Gineco Obstétrico "Mariana Grajales". Avenida 26 de Julio y 1ra. Reparto Escambray, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200 Teléfono:(53)(42)273106. Correo electrónico: anam@hmmg.vcl.sld.cu
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