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15 de abril de 2024COMUNICACIÓN
Estudios hematológicos y bioquímicos de laboratorio en el dengue
Laboratory hematological and biochemical studies on dengue
MSc. Dra. Carmen Xiomara Moré Chang1, Dra. Lutgarda Pérez de Alejo Rodríguez2, Dra. Denia Martínez Pérez2
1Dirección Municipal de Salud Pública, Santa Clara, Villa Clara, Cuba
2Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara
"Los virus son capaces de producir el apocalipsis de la humanidad"
RESUMEN
El dengue es una sola enfermedad con diferentes niveles de expresión clínica en cada paciente. En Cuba se mantiene el riesgo permanente de contraer la enfermedad por este virus. Determinar precozmente cuál será la futura evolución del enfermo es el llamado y el reto y es con la ayuda del Laboratorio Clínico que el objetivo se podrá cumplir. Desde los primeros momentos de la aparición de los síntomas es muy importante la realización de análisis seriados y evolutivos; la identificación de los datos de laboratorio de mayor riesgo resulta indispensable para el abordaje más eficiente de esta problemática y para definir, desde los momentos iniciales de la enfermedad, cuál será la evolución del paciente.
Palabras clave: dengue, diagnóstico, técnicas de laboratorio clínico
ABSTRACT
Dengue is a single disease with different levels of clinical expression in each patient. In Cuba, there is a permanent risk of contracting the disease caused by this virus. The early determination of the patient's future evolution is a vital task and a challenge; and it is with the help of the clinical laboratory that this objective can be met. From the early days of the onset of symptoms, it is very important to conduct serial and evolutionary analysis. The identification of laboratory data of greatest risk is essential for a more efficient approach to this problem and to define, from the initial moments of the disease, what would be the patient's evolution.
Key words: dengue, diagnosis, clinical laboratory techniques
En Cuba se mantiene el riesgo permanente de contraer la enfermedad por el virus del
dengue, por lo que la identificación de los datos de laboratorio de mayor riesgo resulta
indispensable para el abordaje más eficiente de esta problemática y para definir, desde los momentos
iniciales de la enfermedad, cuál será la evolución del paciente. Realizar la revisión documental
de diversas fuentes científicas para obtener información acerca de los análisis de laboratorio
y sumar las experiencias de trabajo en la Atención Secundaria y Primaria de Salud motivó
la realización de este trabajo para puntualizar en el diagnóstico y el seguimiento de
esta enfermedad nosológica en los aspectos hematológicos y bioquímicos.
Para la Salud Pública cubana la enfermedad posee gran importancia pues tiene un
amplio espectro clínico que abarca desde la fiebre común o fiebre con malestar y
manifestaciones generales hasta manifestaciones de dengue severo provocado, sobre todo por la
extravasación del plasma, que ocasiona un choque prolongado o recurrente y, finalmente, la muerte.
Se decidió comunicar el comportamiento de los parámetros hematológicos y bíoquímicos
de laboratorio más importantes, independientemente del diagnóstico serológico y virológico
que normalmente es llevado a cabo por el Laboratorio de Microbiología. Así, la profundización
en el conocimiento evolutivo de la enfermedad y sus formas clínicas de laboratorio
permitirán identificar, con mucha facilidad, el mencionado problema y actuar precozmente
en consecuencia.
Una buena clasificación de pacientes debe ser sencilla, lo que dará la dinámica para
permitir el adecuado tratamiento. El reconocimiento precoz de las señales de aviso que anuncian
la gravedad del dengue puede evitar las temibles complicaciones, así los casos graves de
dengue o los que futuramente pudieran evolucionar más tórpidamente se deciden, por lo general,
no en las Unidades de Cuidados Intensivos sino mucho antes, en las Unidades de la
Atención Primaria, en el Departamento de Urgencias Médicas o en las salas de un
hospital.1
El dengue es una enfermedad viral transmitida por artrópodos a nivel mundial; su
agente causal es el virus dengue, que posee cuatro serotipos (dengue 1, 2, 3 y 4), todos capaces
de provocar la enfermedad. La infección puede ser asintomática o manifestarse con un
espectro clínico muy variado; se han descrito fundamentalmente dos formas clínicas: la fiebre
del dengue o dengue clásico (FD) y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) -en esta última
se incluye el síndrome de choque por dengue debido a que puede evolucionar hacia el choque
y la muerte-.1 Las manifestaciones clínicas fueron divididas en generales, hemorrágicas y
signos de alarma para el choque; según evolucione el paciente por sus diferentes momentos
así comenzarán y se desarrollarán las manifestaciones y las alteraciones en los análisis
de laboratorio a realizar.2
El dengue puede complicarse y evolucionar a otras formas más graves tales como la
afectación particular del sistema nervioso central (encefalitis), la del corazón (miocarditis) o la
del hígado (hepatitis grave).2
Sobre la enfermedad y su evolución
Se conoce que los primeros signos de alarma se presentan durante la fase inicial (aproximadamente los tres primeros días) de la enfermedad y, en el caso de la FHD, en la fase crítica (entre el cuarto y séptimo días); estos signos se manifiestan de un forma muy aguda e intensa.1,2 Si existe una favorable evolución clínica el organismo, que depende de una adecuada integridad inmunológica (respuesta protectora) y de otros factores adyuvantes, no debe evolucionar de forma tórpida hacia complicaciones, lo que sucede preferentemente en el dengue clásico. Los días de evolución de la fiebre han sido relacionados con la aparición de las formas evolutivas graves, derivados de la permeabilidad capilar aumentada, que determina la poliserositis, principal causante de las manifestaciones clínicas de complicaciones; de ahí su gran importancia.
Estudios hematológicos y bioquímicos de laboratorio
Desde el punto de vista hematológico
- La variable de mayor importancia resultan ser
las plaquetas: la trombocitopenia (conteo
de plaquetas menor de 150x109/l) tiene mucha importancia en esta enfermedad y altera
alguna de las pruebas de la hemostasia como la prueba del lazo -que se hace positiva- y el tiempo
de sangrado -que se prolonga-, etc., todo lo que genera manifestaciones hemorrágicas.
La trombocitopenia es uno de los signos de alarma más importantes y, desde los
primeros momentos, se comienza a ver un descenso paulatino de los valores numéricos de
plaquetas; aún cuando se posean cifras normales disminuyen lentamente hasta llegar a un
descenso por debajo de sus valores normales. Algunos investigadores consideran que uno de
los mecanismos de la trombocitopenia en el dengue hemorrágico (DH) es la supresión
directa que ejerce el virus sobre el megacariocito; para otros, es el incremento del atrapamiento
de las plaquetas en los vasos viscerales distendidos y congestionados. La disminución del
número de plaquetas coincidió con el choque, razón por la que algunos autores sostienen que
las toxinas liberadas por la destrucción de las plaquetas pueden influir en el choque pues,
cuando mejora el cuadro, se produce una rápida recuperación de las
plaquetas.2 La determinación de las plaquetas se realiza de forma seriada y se observa su descenso paulatino desde
los primeros momentos.
- La segunda variable que desempeña un papel importante en la enfermedad son la hemoglobina y el hematocrito. Está claro que si el paciente sangra abundantemente disminuyen
la hemoglobina y el hematocrito, pero en el caso del hematocrito no se comporta así pues,
al analizarla, esta variable resulta de alarma al incrementarse; en los pacientes complicados
se produce el cambio fisiopatológico principal que determina la gravedad de la enfermedad en
el DH y, lo que lo distingue del dengue clásico, es el fenómeno de la extravasación de
plasma, puesta de manifiesto por un incremento del hematocrito y una hemoconcentración
ascendente. Al producirse la evidencia objetiva de permeabilidad capilar aumentada se observa la
ya mencionada extravasación plasmática a serosas, la que se aprecia a nivel de laboratorio
por la hemoconcentración caracterizada por un incremento del hematocrito de > el 20% de la media normal para la edad, el sexo y la población; este fenómeno genera los
derrames serosos.
Así existen dos hechos fundamentales en la fisiopatología del DH: el aumento de
la permeabilidad vascular y los trastornos de la hemostasis responsable de la poliserositis,
el choque y la hemoconcentración en estos enfermos. El análisis de laboratorio que
evidencia esta etapa es el hematocrito, que aumenta de forma progresiva, por ello se debe realizar
de una forma seriada para observar sus posibles aumentos.
- La variable leucocitos y fórmula
diferencial: los leucocitos, en su conteo global, se
comportan con una disminución (leucopenia); la disminución de leucocitos totales comienza en los
tres primeros días y es ligera y, a los cinco días de la enfermedad, está presente en la mayoría
de los pacientes; en las formas más graves de la dolencia la leucopenia es mucho más
intensa y marcada. Lo más notable y característico en estos pacientes es el cuadro diferencial
con linfocitosis, monocitosis y presencia de células atípicas. En el caso de DH esto ocurre, de
una forma muy intensa, en el 100% de los pacientes.
Se han realizado estudios de la función fagocítica de los leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos en pacientes con dengue hemorrágico (DH) en los que se ha encontrado
disminución en la capacidad de adherirse. El predominio linfocítico es importante y, en ocasiones,
aparecen monocitos y células de aspecto linfomonocitarias. Los monocitos infectados generan
factores solubles que activan las células endoteliales y, a través de la expresión de moléculas
de adhesión, conducen a la liberación de moléculas vasoactivas y producen un aumento en
la permeabilidad vascular. Observaciones recientes indican una activación masiva de las
células T en el curso del dengue hemorrágico, fenómeno que pudiera explicar, total o parcialmente,
el mecanismo de permeabilidad vascular debido a la liberación de citoquinas y
mediadores químicos por la lisis de las células infectadas. La activación del complemento como
resultado de inmunocomplejos (virus-anticuerpo) o por la activación inmune y la producción de
citoquinas puede estar también involucrada en el mecanismo de permeabilidad vascular.
Las células diana de la infección por el virus del dengue son las células de la línea
monocito/macrófago. Se describió en muy baja proporción en los pacientes enfermos la presencia
de leucocitosis >10000/mm3, con predominio de neutrófilos.
- Otras variables:
- Para casos de dengue hemorrágico se han confirmado la disminución del fibrinógeno y,
en los casos más complicados, se hallaron evidencias de coagulación intravascular
diseminada (CID) en un pequeño número de pacientes; otras alteraciones encontradas fueron
la disminución del plasminógeno, los factores VIII y IX y la prolongación del tiempo de
protombina, de trombina y de reptilasa.
El virus dengue presenta un marcado tropismo por órganos del sistema
reticuloendotelial como la médula ósea, el bazo, el hígado y los nódulos linfáticos, en los que puede
realizarse la detección intracelular de antígeno viral por varios métodos inmunológicos. Las
alteraciones que produce este virus en el cuadro fiebre hemorrágica de dengue (FHD)/síndrome de
choque por dengue (SCD) son consecuencia de la respuesta inmunológica amplificada, que ocurre
en una infección secundaria heterotípica. Las reacciones que tienen lugar entre
anticuerpos macrófagos y linfocitos producen la liberación de diversos factores como las linfoquinas,
que van a actuar en el nivel del sistema de coagulación y la permeabilidad vascular y que
dan origen al cuadro hemorrágico y al choque que caracterizan esta
enfermedad.3
Desde el punto de vista bioquímico
El aumento de transaminasas hepáticas (alanin y
aspartato-aminotransferasas)4,5 aparece
en variada intensidad. La lesión hepática pudiera constituir un criterio de mal pronóstico y, si
se incrementa, es un elemento llamativo que entorpece la evolución; este hallazgo suele
suceder en el DH. El seguimiento permitió apreciar, en muchos pacientes, una rápida
recuperación clínica y de las transaminasas, pero se observaron una persistencia de hipoalbuminemia y
la inversión del índice serina-globulina. En la evolución del virus del dengue hemorrágico
suelen aparecer focos de necrosis en el hígado en los casos que no evolucionan correctamente y
en los que se inician cambios citopáticos precoces y una extensa muerte celular por
apoptosis, vinculada con la aparición de los antígenos virales en el interior de las células. Esto ha
sido demostrado in vivo e in vitro, así como también se ha observado la eliminación de los
cuerpos apoptósicos por las células fagocíticas, lo que provoca cambios clínicos de
insospechada evolución; los mecanismos de defensa del huésped median en este desequilibrio.
Las manifestaciones clínicas del daño hepático asociado con el dengue hemorrágico se
superponen al cuadro clínico de esta enfermedad y puede observarse una hepatitis anictérica unida
al hecho de que, evolutivamente, la enfermedad es muy variada en casos de dengue
complicado, además de la elevación de las enzimas hepáticas, y pueden suceder, en estos casos
muy complejos, alteraciones renales donde aumentan los niveles séricos de urea, de creatinina
y, clínicamente, en los enfermos más comprometidos se ha observado síndrome de Reye
y síndrome hemolítico urémico.
Otras manifestaciones no hematológicas ni bioquímicas
-En el parcial de orina de los pacientes con DH se presentaron, como hallazgo,
hematuria, albuminuria y, en menor frecuencia, cilindraría; se observó en los casos muy complicados
la disminución de la diuresis.
A juicio de los autores de este trabajo la afectación de órganos que más predominó en
las formas severas fueron las hepáticas por la presencia de hepatitis por dengue
(transaminasas superiores a los valores normales); en literaturas revisadas se encontró la presencia de
las encefalitis y las miocarditis por dengue hemorrágico. En observaciones de otro autor
se destacó un paciente que sufrió una neumonía nosocomial atribuible a la
entubación endotraqueal y al estado de inmunodeficiencia característico por la depleción de linfocitos
T, la extravasación de inmunoglobulinas y albúminas y los derrames pleural y ascítico. La
hipoxia tisular y el daño de los tejidos favorecieron la aparición de sepsis bacteriana en muchos
de estos enfermos y se describieron como causa de
muerte.6
Al hablar de aspectos hematológicos y bioquímicos en el
dengue7-10, al mencionarlos cronológicamente y de conjunto con el avance que fatalmente puede tomar la enfermedad
y al ampliar sobre las posibles causas de estos resultados de laboratorio e
interrelacionarlas entre si con los procesos morbosos y fisiopatológicos del dengue los autores presentaron
al lector un breve resumen de la enfermedad y de su experiencia en los aspectos que se
relacionan con su evolución, lo que puede también apoyar el criterio de que el dengue es una
sola enfermedad con diferentes niveles de expresión clínica en cada paciente de una forma
particular. Determinar precozmente cuál será la futura evolución del enfermo es el llamado y el reto y
es con la ayuda del Laboratorio Clínico que el objetivo se podrá cumplir, pues es el laboratorio
"el que desde el inicio avizora el futuro"; esta es precisamente la intención de estas líneas.
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Recibido: 22-3-13
Aprobado: 19-6-13
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