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15 de abril de 2024CARTA AL DIRECTOR
Trombolisis en la enfermedad cerebrovascular
Thrombolysis in brain vascular disease
MSc. Dra. Mildrey Jiménez López1, Dr. Ernesto Díaz Padrón2, MSc. Dr. Félix Ulloa Quintanilla3
1 Máster en Enfermedades Infectocontagiosas. Especialista de I Grado en Medicina
General Integral y en Medicina Interna. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas
"Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Militar "Comandante Manuel
Fajardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: cmed@capiro.vcl.sld.cu
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Militar "Comandante
Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara,
Cuba. Correo electrónico: cmed@capiro.vcl.sld.cu
3 Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa
Clara. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico: cmed@capiro.vcl.sld.cu
RESUMEN
El ictus isquémico es la primera causa de invalidez y la tercera de muerte en la sociedad moderna. El resultado final tras un ictus depende de la celeridad y la calidad del tratamiento, que se inicia al aplicar las estrategias para reducir la demora, tanto extra como intrahospitalaria, en la asistencia médica. La asistencia incluye la estabilización del paciente, con especial atención al mantenimiento de la vía aérea, y el manejo de la presión arterial y del ritmo cardíaco. La evaluación inicial debe ser rápida y estar enfocada al diagnóstico diferencial, la estimación del volumen y la localización del infarto, así como a la consideración de terapias. Entre ellas, la única aprobada hasta el momento, es la trombolisis con plasminógeno tisular recombinante intravenoso o arterial en pacientes seleccionados y con un curso clínico de menos de tres horas de duración.
Palabras clave: accidente cerebrovascular, asistencia médica, terapia trombolítica
ABSTRACT
Ischemic stroke is the leading cause of disability and the third death in modern society. The end result after a stroke depends on the speed and quality of treatment, starting at implementing strategies to reduce the delay, both extra- and intra-hospital, in health care. Assistance includes patient stabilization, with special attention to the maintenance of the airway, and the management of blood pressure and heart rate. The initial assessment should be quick and be focused on the differential diagnosis, the estimating of the size and location of the infarction, as well as consideration of therapies. Among them, the only currently approved is thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator or blood in selected patients with a clinical course of less than three hours.
Key words: stroke, medical assistance, thrombolytic therapy
Sr. Editor:
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en la
isla de Cuba y en la mayoría de los países desarrollados desde hace varios años, solo son
superadas por las enfermedades cardiovasculares y el
cáncer.1-6 Es la enfermedad neurológica que
mayor número de ingresos hospitalarios genera -su elevada prevalencia, cifrada en 600-800
casos/100 000 habitantes, condiciona un serio problema socioeconómico pues el 50% de los
afectados sufren secuelas que les impiden una integración social completa- y la causa más frecuente
de morbilidad neurológica en países
desarrollados.3,7 A pesar de avances importantes en su
manejo el pronóstico de la mayoría de los pacientes con ictus es sombrío porque aproximadamente
la tercera parte de ellos fallecen durante la fase aguda de la enfermedad y más de la mitad de
los sobrevivientes quedan con secuelas
discapacitantes.8
El uso de tombolíticos ha cambiado de forma de dramática la manera en que los pacientes
con ECV isquémica aguda son manejados en la práctica
clínica.9
La evaluación inicial debe ser rápida y enfocarse al diagnóstico diferencial, a la estimación
del volumen y a la localización del infarto, así como a la consideración de terapias
específicas. Entre ellas la única aprobada hasta el momento es la trombolisis con plasminógeno
tisular recombinante (rtPA) intravenoso o, más recientemente, intraarterial en pacientes
seleccionados y con un curso clínico de menos de tres horas de
duración.10 La trombolisis intraarterial es
una terapia prometedora para pacientes con oclusión de la arteria cerebral media,
probada angiográficamente y de menos de seis horas de
duración.8
Las terapias específicas que se han utilizado en el ictus isquémico se pueden englobar en
tres categorías: trombolíticos, neuroprotectores y antitrombóticos. La reperfusión con activador
del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa es en la actualidad el único
tratamiento aprobado para el tratamiento del ictus en los Estados Unidos. Esta recomendación surgió de
los resultados que se obtuvieron en las dos partes de un ensayo multicéntrico doble ciego
al comparar activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso con placebo en
pacientes con ictus de menos de tres horas de duración. Este ensayo demostró que los
pacientes tratados con rtPA tenían una mayor probabilidad -OR=1.7 (IC 95%=1.2-2.6)- de un
resultado favorable, lo que en la práctica supuso un aumento absoluto de 11-13% (o 32% relativo) en
el número de pacientes asintomáticos o con déficit neurológicos mínimos a los tres meses.
Por otro lado, la trombolisis intravenosa multiplica por diez el riesgo de padecer una
transformación hemorrágica del infarto y, además, la mitad de estas hemorragias son mortales. Para
reproducir estos resultados en la práctica diaria es necesario seguir rigurosamente los
protocolos establecidos, que están basados en los criterios de inclusión/exclusión de los ensayos
clínicos: se incluirán aquellos pacientes que acudan con hora de comienzo asegurada y menor de
tres horas, déficit neurológico significativo que no mejora espontáneamente, síntomas atribuibles
a isquemia cerebral y consentimiento informado de pacientes y familiares; se contraindica en
el déficit mínimo o irrelevante, déficit demasiado extenso, paciente comatoso, déficit que
mejora espontáneamente, presión arterial mayor que 185/110mmHg no controlable con
labetalol, convulsión al comienzo del ictus, prolongación del tiempo de protrombina, trombocitopenia
menor de 50 o mayor de 400mg/dl, intervención quirúrgica, infarto al miocardio, ictus
o hemorragia reciente. El beneficio de la trombolisis intravenosa parece estar limitado a las
tres horas pues dos estudios consecutivos europeos y dos norteamericanos con ventanas
de intervención más amplias no mostraron ningún beneficio en los pacientes.
Desafortunadamente la mayoría de los pacientes con ictus no son candidatos para la trombolisis,
normalmente debido a demoras en el tratamiento. La trombolisis intraarterial tiene la ventaja adicional
de transportar el fármaco a las inmediaciones del trombo con dosis totales menores que
disminuyen el riesgo de complicaciones sistémicas y permite recibir información inmediata sobre el
efecto del tratamiento.8
El National Institute of Neurological Disorders and stroke (NINDS) encontró que el rtPA
intravenoso tiene efectos positivos en pacientes con accidente cerebrovascular pese a la mayor
frecuencia de hemorragia intracerebral sintomática; la administración intravenosa de rtPA durante
las primeras tres horas después de iniciado el episodio isquémico finalmente mejoró el
desenlace clínico.8,9
El ictus es un problema de salud pública de primera magnitud, en los últimos años se
ha observado un cambio progresivo en el manejo del ictus isquémico y se han abandonado
posiciones pasivas a favor de actitudes intervencionistas que benefician el resultado final del paciente;
la creciente elección de utilizar los trombolíticos para el manejo activo de la
enfermedad cerebrovascular y la exigencia de ampliar estudios con su uso expandirá las ventajas de
los resultados. La necesidad de estudios nacionales que incorporen la aplicación de nuevos
protocolos de tratamiento e introduzcan la trombolisis con el fin de valorar su verdadero aporte y
se centren en los costos a corto, mediano y largo plazo de la enfermedad se impone. Los
avances en la medicina del nuevo siglo han de ser incorporados a la práctica diaria y de forma
conveniente para que las actuaciones médicas se fundamenten en los datos objetivos logrados en
las investigaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 4-6-14
Aprobado: 4-8-14
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