Caracterización de pacientes con infarto miocárdico con elevación del ST complicados no trombolizados

Luis Enrique Novo Choy; Yannelys del Carmen Gómez García; Yorsenka Milord Fernández; Humberto Luis Ramos González

Caracterización de pacientes con infarto miocárdico con elevación del ST complicados no trombolisados

Acta Médica del Centro / Vol. 8 - No. 1 - 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Caracterización de pacientes con infarto miocárdico con elevación del ST complicados no trombolizados

Characterization of patients with myocardial infarction with ST segment elevation complicated not thrombolyzed

MSc. Dr. Luis Enrique Novo Choy¹, MSc. Dra. Yannelys del Carmen Gómez García², Dra. Yorsenka Milord Fernández², MSc. Dr. Humberto Luis Ramos González¹

¹Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
²Hospital Asistencial "Celestino Hernández Robau", Santa Clara

RESUMEN

Introducción: El síndrome coronario agudo es la máxima expresión de la enfermedad coronaria, su diagnóstico precoz y su tratamiento adecuado contribuyen a disminuir la incidencia de complicaciones letales y la mortalidad asociada al mismo.
Material y método: se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos del Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2009 con el propósito de caracterizar a los pacientes con infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST complicado y no trombolizados.
Resultados: presentaron complicaciones eléctricas el 45.05% de los pacientes y el choque cardiogénico 22; fallecieron el 100% de los que presentaron complicaciones mecánicas y el 86.36% de los que tenían choque cardiogénico.
Discusión: en este estudio las complicaciones eléctricas fueron las más frecuentes y las más letales resultaron las mecánicas, el choque cardiogénico y la fibrilación ventricular; las mécanicas fueron más frecuentes en el sexo femenino; todas en general predominaron en la edad avanzada y tuvieron una mayor representacion en los infarto miocárdico agudo de ventrículo derecho y anterior extenso; la mortalidad general fue elevada y se relacionó con el sexo femenino, la edad avanzada y la topografía anterior extensa y lateral.

Palabras clave: infarto del miocardio, complicaciones cardiovasculares, mortalidad

ABSTRACT

Introduction: Acute coronary syndrome is the ultimate expression of coronary disease, early diagnosis and proper treatment help to reduce the incidence of fatal complications and mortality associated with it.
Material and methods: an observational, longitudinal and prospective study was conducted in the Intensive Care Unit of cardiology at "Arnaldo Milián Castro" Clinical Surgical Hospital of Villa Clara from January 2007 to December 2009 in order to characterize patients with myocardial elevation acute myocardial ST segment complicated and not thrombolyzed.
Results: electrical complications presented 45.05 % of the patients and cardiogenic shock 22; died 100% of those with mechanical complications and 86.36 % of those with cardiogenic shock.
Discussion: in this study the electrical complications were the most common and the most lethal were mechanical, cardiogenic shock and ventricular fibrillation, mechanical were more frequent in females, all generally predominated in older and had a higher representation in acute myocardial infarction of the extensive right ventricle, overall mortality was high and was associated with female sex, advanced age and extensive and lateral previuos topography.

Key words: myocardial infarction, cardiovascular complications, mortality

INTRODUCCIÓN

El infarto miocárdico agudo (IMA) es una de las primeras causas de muerte a nivel mundial, sobre todo en aquellos países con elevado desarrollo socioeconómico.¹ No solo es una enfermedad frecuente, sino altamente letal: su mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%.²En múltiples países se han realizado estudios en busca de mejores métodos de tratamientos con el objetivo de recuperar lo antes posible la reperfusión coronaria y preservar el músculo cardíaco y se buscan medidas destinadas a prevenir y a detectar precozmente las complicaciones del IMA.
Es frecuente que los pacientes con IMA presenten una o más complicaciones,³ en especial durante los primeros días de su evolución. La prevención es la base fundamental del tratamiento, se ha dicho que la mayoría de las muertes por IMA se producen en las dos primeras horas y se deben a arritmias ventriculares y, sobre todo, a la fibrilación ventricular.⁴Todos los pacientes con infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST (IMACEST) que no tengan contraindicaciones son tributarios a tratamiento de reperfusión (trombolisis). Con esto se ha demostrado la reducción del área de necrosis miocárdica, la disminución de complicaciones y la mejoría de la función ventricular en la fase aguda. A pesar de todos sus beneficios el por ciento de pacientes trombolizados en esta provincia es bajo y se mantiene una alta mortalidad a expensas de complicaciones graves -su número y su severidad cambiarán el pronóstico y la evolución de los pacientes-. Este estudio se propone caracterizar a los pacientes ingresados con diagnóstico de IMACEST complicado a los que no se les realizó tratamiento trombolítico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en el período comprendido desde el primero de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2009 en el Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara.
La población estudio estuvo constituida por los 111 pacientes con diagnóstico de IMA con elevación del segmento ST no trombolizados y complicados (IMACEST NT C) que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos del hospital; la muestra coincidió con la población. La recolección de la información se realizó mediante la revisión de las historias clínicas hospitalarias, de las que se obtuvieron las variables de interés para el estudio (edad, sexo, estado de los pacientes al egreso, topografía del infarto y complicaciones más frecuentes presentadas); en cuanto a la topografía del IMA se decidió incluir a los septales en la topografía anterior y a los posteroinferiores en la localización inferior; en la insuficiencia cardíaca secundaria al IMA (fallo de bomba), por su gravedad y alta mortalidad, se determinó separar al choque cardiogénico (fallo bomba Killip-Kimball IV) de los de clasificación II y III.
Análisis y procesamiento de la información.
La información fue almacenada en el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows donde fue procesada según los objetivos de la investigación.
Para las variables cualitativas se usaron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas expresadas en números y por cientos.
Para establecer la posible asociación entre las variables que se contrastaron se utilizó la prueba de independencia basada en la distribución Chi cuadrado con su estadígrafo x²y su significación asociada p para todos los casos. Se fijó un nivel de significación "alfa" de 0.05 donde:
Si p<0.05-relación significativa
p>0.05-relación no significativa
Ética de la investigación.
En la presente investigación se cumplen los principios de la ética médica relacionados con el principio de la beneficencia/no maleficencia, el principio de respeto y autonomía y el principio de justicia.

RESULTADOS

En los pacientes estudiados las complicaciones más frecuentes (tabla 1) fueron las eléctricas (50, para un 45.05% del total): se destacan la fibrilación ventricular (19, 17.12%) y los trastornos de conducción aurículo-ventricular (16, 14.41%). Llamó la atención como el choque cardiogénico (fallo bomba Killip-Kimball -FB KK- IV), de manera individual, fue el de mayor frecuencia de presentación dentro del total de complicaciones (22, 19.82%), a pesar de que el grupo de "otras complicaciones" no mostrara la mayor frecuencia de presentación. La mayor letalidad se observó, por orden de frecuencia descendente, en las complicaciones mecánicas (todas): fallecieron todos los pacientes que las presentaron (100%); se destacaron además el choque cardiogénico (86.36%) y la fibrilación ventricular (52.63%).

En la tabla 2 se muestran las complicaciones de mayor letalidad según el sexo: las complicaciones mecánicas [rotura del tabique interventricular -11.90%-, rotura de los músculos papilares -7.14%- y rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) -7.14%-] tuvieron mayor representación en el sexo femenino.

Las complicaciones más letales según los grupos de edad se muestran en la tabla 3. A pesar de no evidenciarse una relación estadísticamente significativa entre estas variables si se observó que las complicaciones se presentaron en los pacientes de mayor edad: rotura de la pared libre, 74.20 años; choque cardiogénico, 71.65 años; rotura del músculo papilar, 70.40 años; rotura del tabique, 69.40 años y fibrilación ventricular, 68.21 años.

La localización del IMA que más complicaciones letales presentó fue la combinada, con toma de ventrículo derecho -VD- (76.92%), seguida de la presentación anterior extenso (70%) -tabla 4-.
Se contrastó el estado al egreso de los pacientes según el sexo y el grupo de edad (datos no tabulados). Se destacó que la mayor mortalidad se encontró en el sexo femenino en relación a los hombres (59.52% y 49.28%, respectivamente) y que aumentó progresivamente con la edad; se encontró el mayor número de fallecidos en los mayores de 75 años (64.29%).

La tabla 5 muestra el estado al egreso de los pacientes según la topografía del infarto; de forma general la mortalidad en los estudiados fue elevada (59, 53.15%). Los infartos que más se presentaron fueron los de localización inferior (35, 31.53%) seguidos, en orden de frecuencia de la anterior (28, 25.23%); la mayor mortalidad se presentó en los de localización anterior extenso (70%) y también estuvo elevada en los de cara lateral (62.50%) y los de ventrículo derecho (53.85%). La asociación entre estas variables no resultó estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

Del cinco al 15% de los enfermos con un IMA presentan choque cardiogénico, la más grave y comúnmente fatal complicación del IMACEST (mortalidad mayor de 80%); un infarto que afecte el 40% de la masa muscular provocará un choque cardiogénico.⁵ La insuficiencia cardíaca suele producirse por daño miocárdico, pero también puede ser consecuencia de arritmias o de complicaciones mecánicas como la regurgitación mitral o la comunicación interventricular y, durante la fase aguda del IMACEST, se asocia a mal pronóstico a corto y a largo plazo;⁶ de forma general la insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular es una de las peores complicaciones del IMA, pues aumenta de dos a 10 veces su mortalidad.
Múltiples estudios y bibliografías revisadas dan como las complicaciones más frecuentemente encontradas las eléctricas.^7-9 Las arritmias pueden ser debidas al aumento de la irritabilidad que se produce en el curso de un IMA, que se manifiesta como una alteración eléctrica primaria, o pueden ser la consecuencia de una función ventricular inadecuada.
La primera manifestación de la isquemia puede ser una arritmia potencialmente mortal como la taquicardia ventricular (TV), la fibrilación ventricular (FV) y el bloqueo aurículo-ventricular (AV) completo, que deben ser corregidos inmediatamente. Dichas arritmias pueden ser la causa de un gran número de casos de muerte súbita en pacientes con síndrome isquémico agudo. La FV o la TV mantenidas están presentes en el 20% de los pacientes con IMACEST, lo que coincide con este estudio. El desarrollo de TV y FV durante las primeras 24 a 48 horas tiene escaso valor predictivo de recurrencia tardía de las arritmias, las que se desarrollan más tarde suelen ser recurrentes y conllevan a un aumento del riesgo de muerte súbita.¹⁰Los pacientes con bloqueo AV peri infarto tienen una mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo más alta que los pacientes con la conducción AV conservada. Los datos derivados de cuatro grandes estudios aleatorizados indican que el bloqueo AV ocurre en casi el 7% de los casos de IMACEST.
Las complicaciones mecánicas son uno de los más indeseables y dramáticos contratiempos que pueden aparecer en el IMA. A pesar de su baja incidencia general (1-5%) la gravedad que implican hace preciso un rápido y acertado diagnóstico y un tratamiento precoz. Su incidencia ha disminuido progresivamente con la aparición de tratamientos que han permitido una reperfusión coronaria más precoz y eficaz.¹¹Se han asociado a una mayor incidencia de las complicaciones mecánicas la hipertensión arterial, el sexo femenino y la edad avanzada,^11-13 lo que coincide con este estudio. En la bibliografía revisada no se pudo encontrar relación clara de otras complicaciones no mecánicas con el sexo; los resultados de los estudios consultados han sido muy variados.
Caccavo A.¹⁴ plantea que el IMA con elevación del ST presenta algunas diferencias clínicas en los ancianos con relación a los más jóvenes. En el curso clínico del IMA en el adulto mayor alrededor de la mitad desarrolla algún grado de insuficiencia cardíaca durante el ingreso, un 20% llegan a sufrir choque cardiogénico y las complicaciones mecánicas son más frecuentes, particularmente la rotura de la pared libre ventricular.¹⁵ Se describe la edad avanzada como un factor de riesgo importante en la presentación de complicaciones mecánicas. En este estudio se pudo comprobar que la aparición de las complicaciones más letales aumentaban con la edad, así la edad media menor observada fue de 68.21 años en la fibrilación ventricular.¹²La evolución del paciente con infarto del VD está relacionada con la extensión de la necrosis ventricular izquierda y la mortalidad temprana puede asociarse con complicaciones mecánicas o eléctricas de la disfunción ventricular izquierda.¹⁶ Los pacientes con infarto inferior del VI y extensión del proceso isquémico al VD y a la aurícula derecha (AD) tienen un pronóstico sombrío. El choque cardiogénico secundario a infarto de miocardio tiene una mortalidad hospitalaria elevada (53.1%) con afectación predominante de VD.¹⁷Hay una relación proporcional y directa entre la edad y la letalidad por infarto; también se conoce que la letalidad y el número de complicaciones son mayores en los infartos de cara anterior.⁵Diversos autores coinciden en señalar la mayor afectación de las mujeres a medida que se incrementa la edad. Las mujeres en edad fértil presentan un riesgo de infarto cuatro veces menor que los hombres, a partir de los 50 años o después de la menopausia el número de infartos en las mujeres se aproxima al de los hombres de esta misma edad.^18,19 La tasa de mortalidad después de un IMA es mayor en mujeres que en hombres, aún cuando se les realice terapia trombolítica, angioplastia o revascularización coronaria.²⁰Se ha demostrado de forma consistente que entre los pacientes con IMA las mujeres presentan una mayor mortalidad y que, en gran parte, parece atribuible a una mayor acumulación de factores de riesgo que en los varones: una edad más avanzada y una mayor incidencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus.
Estudios realizados en Cuba muestran resultados similares, con un predominio de la mortalidad por IMA en los pacientes mayores de 60 años.¹⁷ Se ha demostrado la vinculación exponencial de la edad con la letalidad en fases aguda y tardía. La incidencia de problemas mecánicos, la insuficiencia cardíaca y el choque cardiogénico son superiores en las personas ancianas, así como también la comorbilidad y la ocurrencia de complicaciones no cardíacas.¹⁶Los resultados de este estudio han sido bastante similares a otros realizados en los que se presentan, también con más frecuencia, los infartos de topografía inferior.⁵ En otros trabajos han encontrado una prevalencia significativa de la localización anterior, 59.7%; también se puede citar el estudio PRÍAMHO II, con 40.4%, y el RISCI, con 41.4%. Se conoce que los infartos más extensos, de peor pronóstico y más propensos a complicaciones son los debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior y con frecuencia se asocian a fallo de bomba, lo que con frecuencia implica una alta mortalidad; en trabajos revisados sus autores han encontrado una mayor mortalidad en el IMA de cara anterior (70.58%), resultados cercanos a estos.
Las complicaciones eléctricas fueron las más frecuentes; las más letales resultaron las mecánicas, el choque cardiogénico y la fibrilación ventricular; las mécanicas fueron más frecuentes en el sexo femenino; todas en general predominaron en la edad avanzada y tuvieron una mayor representacion en los IMA de ventrículo derecho y anterior extenso, la mortalidad general fue elevada y se relacionó con el sexo femenino, la edad avanzada y la topografía anterior extensa y lateral.

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Recibido: 24- 6 -13
Aprobado: 7-12-13

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